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THS : faut-il avoir peur du traitement hormonal pendant la ménopause?

Les traitements hormonaux de substitution (THS) soulèvent tant de passion, de rumeurs diverses et surtout beaucoup d’incompréhension dans le public. Qu’en est-il réellement ? Le point avec le Professeur Rozenberg, gynécologue, chef de service à l’Hôpital Saint-Pierre à Bruxelles.

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La ménopause, plus de 30 ans dans la vie d’une femme

La ménopause est le processus de vieillissement des ovaires qui survient chez la femme entre 45 et 50 ans. En Belgique, l’âge moyen de la ménopause est de 51 ans. Cette période marque une transition entre une période d’activité hormonale et un arrêt définitif de celle-ci. Avec le temps, les ovaires cessent progressivement de fonctionner et de produire des œstrogènes et de la progestérone, ces hormones sexuelles qui régissent le cycle menstruel. Une carence hormonale s’installe et peut entraîner chez certaines femmes l’apparition de nombreux symptômes. « Les premiers signes de la ménopause doivent encourager la femme à prendre rendez-vous chez le gynécologue pour un check-up santé » insiste le Professeur Rozenberg. Au programme : contrôle de la tension artérielle, prise de sang, mammographie, frottis du col de l’utérus. La perte minérale osseuse s’accélère durant la ménopause ; une ostéodensitométrie peut, chez certaines femmes, être prescrite. La ménopause s’accompagne également d’une augmentation du risque cardiovasculaire, à suivre chez les femmes plus à risques. Des douleurs articulaires peuvent également compléter le tableau.

Des symptômes différents pour chaque femme

« La ménopause est une étape naturelle de la vie d’une femme, et pourtant, chez plus de 70 % d’entre elles, elle peut être associée à un redoutable tableau de symptômes allant des bouffées de chaleur aux troubles de l’humeur, en passant par les sueurs nocturnes, les fuites urinaires, la prise de poids, la diminution de la libido, le vieillissement de la peau, l’ostéoporose et la sécheresse vaginale. Ces manifestations diffèrent d’une femme à l’autre et sont diversement exprimées tant au niveau de l’intensité que de la durée » nous explique le professeur Serge Rozenberg. « Ces symptômes diminuent considérablement la qualité de vie. Aujourd’hui, il y a encore un manque de compréhension et de connaissance à ce sujet. C’est dommage car il existe des solutions adaptées à chaque femme et à sa symptomatologie, tout en en tenant compte de ses antécédents médicaux et de ses attentes » poursuit le spécialiste.

Traitement ou pas ?

« Avant tout traitement, les comportements diététiques et physiques sains sont à encourager » insiste le Professeur Rozenberg. Certaines activités physiques sont conseillées pour leurs propriétés relaxantes telles que le yoga. D’une manière générale, le sport (natation, marche) permet de lutter contre certaines manifestations ou maladies observées à la ménopause, comme la prise de poids ou l’ostéoporose ». Néanmoins, l’arrêt du fonctionnement ovarien et des règles n’est pas en soi une maladie, il n’y a donc aucune obligation de prendre un traitement. D’ailleurs certaines femmes s’en passent très bien et vivent cette période sans gêne importante et donc sans traitement. Chaque femme est libre de son choix, mais il faut qu’elle soit correctement informée sur les différentes possibilités de traitement, leurs bénéfices comme leurs effets indésirables.

Les bouffées vaso-motrices avec leur cortège de sueurs nocturnes, de troubles du sommeil et de fatigue matinale peuvent être très invalidantes et durer dans le temps. Surtout, elles représentent aussi un marqueur biologique de gravité de la ménopause.

THS : traitement hormonal substitutif

Il consiste à compenser les carences hormonales en apportant des hormones que le corps ne fabrique plus. Les bénéfices sont doubles. Ils concernent principalement le traitement des bouffées de chaleur, sueurs, troubles vaginaux et urinaires, la prévention de l’ostéoporose et des fractures. Ils sont contre-indiqués en cas d’antécédents de cancer du sein (ou autre tumeur) ou de maladies cardiovasculaires. Le traitement hormonal de substitution de la ménopause (THS) a fait grand débat au début des années 2000 en raison d’études qui semblaient démontrer le danger de ses hormones et le risque accru de cancer du sein. Ce qui a fini par détourner de nombreuses femmes de toute initiative thérapeutique et des bénéfices du traitement hormonal substitutif. Cette étude s’est montrée depuis largement entachée d’irrégularités, et le traitement hormonal a été totalement réhabilité. Une étude épidémiologique de grande ampleur publiée le 29 août dans la revue britannique The Lancet a ravivé la polémique en réaffirmant le lien entre cancer du sein et THS.

THS, les mal-aimés

« Il est dans tous les cas important de rappeler que la plupart des résultats rapportés par cette méta-analyse ne sont pas nouveaux. Il existe une augmentation du risque de cancer du sein avec la durée du THS et le risque est plus élevé dans toutes les études. Il faut surtout souligner que la totalité des études retenues sont des études d’observation et donc non randomisées, relativement anciennes et soumises à de nombreux biais. Elles concernent des THS avec des médicaments qui n’existent plus en Belgique » analyse l’expert. On peut s’interroger sur l’intérêt réel de publier une ixième analyse des relations entre cancer du sein et THS à partir d’études vieilles de plus de 20 ans et surtout concernant des traitements que nous n’utilisons plus depuis pratiquement 15 ans.

« Les résultats de cette étude sont largement critiquables ; elle ne s’attache (une nouvelle fois) qu’à évaluer l’impact du THS au travers de la lorgnette du cancer du sein. Ce risque est connu et il n’est pas question ici de le négliger ; l’ensemble des gynécologues comme des médecins qui prescrivent le THS y est très attentif. Mais ce type d’article épidémiologique tend à occulter l’ensemble des bénéfices reconnus du THS pour corriger les symptômes du climatère, améliorer la qualité de vie des femmes qui sont impactées par la carence œstrogénique de la ménopause tout comme la diminution des risques d’ostéoporose, des maladies cardiovasculaires, comme de la mortalité globale telle qu’elle a été rapportée par de larges études validées ».

« Je reste attaché à cette vision holistique de la santé des femmes qui va à l’encontre de la vision de beaucoup d’épidémiologistes qui ne s’intéressent qu’à l’étude d’un risque donné (plus souvent du reste que d’un effet bénéfique) sans prendre en compte la balance bénéfices/risques globale du THS. En Belgique, l’utilisation préférentielle de l’estradiol cutané, associé à la progestérone micronisée ou à la dydrogestérone, n’a pas été associée à un sur-risque de cancer du sein pour des durées de traitement de l’ordre de 5 à 7 ans ». A ce titre, l’obésité et la consommation d’alcool, voire le tabagisme sont autant de facteurs de risque de cancer du sein dont le poids est comparable, voire plus élevé que celui d’un THS prescrit à bon escient. Et dans le même temps, il faut noter que l’incidence des fractures ostéoporotiques ne fait que progresser tout comme celle des maladies cardiovasculaires chez la femme après la ménopause et même si la baisse des THS n’en est pas le seul facteur explicatif.

« Il faut considérer la qualité de vie de la femme : elle peut utiliser un traitement hormonal sans culpabiliser. Il diminue de 80 % les bouffées de chaleur, il existe en traitement local pour traiter la sécheresse vaginale, dont souffrent 70 % des femmes. Les études en double aveugle montrent une augmentation du nombre de cancers du sein de l’ordre de 9 cas pour 10.000 femmes/année. Mais le risque de cancer dépend aussi d’autres facteurs : la densité mammaire, l’indice de masse corporelle, l’hérédité, l’alcool. Boire trois verres de vin tous les jours augmente le risque de cancer du sein de la même façon qu‘un traitement hormonal… Mais le risque cardiovasculaire est 10 fois plus grand avec le vin qu’avec les hormones ! »

« Les traitements hormonaux de substitution ne sont, bien entendu, pas à prendre à la légère » conclut le Professeur Rozenberg. « Ils ne seront prescrits que si la femme souffre des symptômes de ménopause et après une étude risque-bénéfice. Le traitement doit être court, maximum 5 ans et peut être réévalué (et adapté) si les symptômes persistent ».